Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Перечню
документов, входящих в состав заявки

Согласие
на обработку персональных данных 1

Я, _________________________________________________________________________ ,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), номер основного документа, удостоверяющего его личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

даю свое согласие администрации Города Томска и ее органам (далее - оператор), на обработку (сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных, указанных в представленных документах для предоставления субсидий юридическим лицам в целях финансового обеспечения (возмещения) затрат на создание, развитие и обеспечение деятельности городского центра поддержки малого и среднего бизнеса, а именно:

1. Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии):________________

2. Контакты (телефон сотовый, городской, e-mail):________________

3. Адрес регистрации по месту жительства: ________________

4. Адрес фактического проживания: ________________

Цель обработки персональных данных: ведение реестра получателей поддержки, являющегося общедоступным источником персональных данных, размещение информационных сообщений на Официальном портале муниципального образования "Город Томск" (http://www.admin.tomsk.ru), предоставление персональных данных органам государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления муниципального образования "Город Томск" по их запросам. Оператор может передавать мои персональные данные Департаменту промышленности и развития предпринимательства Томской области, иным органам государственной власти Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления муниципального образования "Город Томск".

Обработка персональных данных в указанных целях может осуществляться неопределенный срок, как автоматизировано, так и без использования средств автоматизации.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку своих персональных данных, письменно уведомив об этом оператора.

В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих персональных данных в письменной форме (если иной порядок отзыва не предусмотрен действующим законодательством) оператор обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, не превышающий трех рабочих дней с даты поступления указанного отзыва. Об уничтожении персональных данных оператор обязан уведомить субъекта персональных данных.

"___" ____________ 20__ год

_________________________ /_________________________/

(подпись) (И.О. Фамилия) (отчество - при наличии)

1 Заполняется руководителем юридического лица - заявителя.