Приложение 1. Заявление о принятии на учет

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления жилых помещений
специализированного жилищного фонда
муниципального образования "Город Томск"

___________________________________________

(наименование уполномоченного органа, осуществляющего постановку на учет граждан,

нуждающихся в жилых помещениях

муниципального специализированного жилищного фонда)

Заявление
о принятии на учет

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении муниципального специализированного жилищного фонда ______________________________________________________________________________________

(указать разновидность жилого помещения специализированного жилищного фонда)

в связи с _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(трудовые отношения, прохождение службы, обучение)

и в связи с отсутствием принадлежащего мне или члену моей семьи в _________

__________________________________________

(наименование населенного пункта) жилого помещения, занимаемого по договору социального найма, иного жилого помещения.

Состав моей семьи ____________________ человек:

1. Заявитель ______________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Члены семьи заявителя:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаются документы:

1. ___________________________________

2. ___________________________________

3. ___________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи:

________________________________ (Ф.И.О.) ________________________ (Ф.И.О.)

"____"______________ 20___ г. Подпись заявителя _______________________