Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 2
к Перечню
документов, входящих в состав заявки

Начальнику

управления экономического развития

администрации Города Томска

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию ____________________________________________________

(наименование юридического лица или ФИО (отчество - при наличии) индивидуального предпринимателя)

в сумме __________ тыс. рублей на возмещение понесенных затрат, связанных с: _________________________________________________________________________ ____

(Указать виды затрат в соответствии с подпунктами 1 - 2 пункта 38

Положения о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства

- юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в 2015 году)

1. Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, заявителя юридического лица или ФИО (отчество - при наличии) заявителя индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________ _______

ФИО (отчество - при наличии) руководителя заявителя ___________________________________

Юридический адрес заявителя _______________________________________________________

Фактический адрес заявителя ________________________________________________________

2. Краткое описание деятельности заявителя ___________________________________________

3. ИНН, ОГРН, дата внесения записи о создании юридического лица или о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя:__________________________________________________

4. Банковские реквизиты заявителя, если на момент подачи заявки открыт расчетный счет

_________________________________________________________________________ _______

5. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится основная деятельность заявителя ____________________________________________

6. Контактные телефоны: рабочий ___________________ сотовый ______________________.

Факс ___________________________ E-mail: ________________________________________.

7. Заявитель (нужное подчеркнуть):

7.1. Является / не является субъектом малого или среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ, в том числе соответствует / не соответствует следующим условиям:

1) средняя численность работников за предшествующий календарный год не должна превышать:

- от 101 до 250 человек включительно для средних предприятий;

- от 16 до 100 человек включительно для малых предприятий;

- до 15 человек для микропредприятий;

2) выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС или балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год не должна превышать:

- 2 млрд. рублей для средних предприятий;

- 800 млн. рублей для малых предприятий;

- 120 млн. рублей для микропредприятий.

7.2. Не является / является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

7.3. Не является / является участником соглашений о разделе продукции.

7.4. Не осуществляет / осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса.

7.5. Не является / является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.

7.6. Не осуществляет / осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров, а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых.

7.7. Не находится / находится в состоянии реорганизации, ликвидации или процедуре, применяемой в деле о банкротстве.

7.8. Обязуется в период действия договора о предоставлении субсидии не принимать решение о ликвидации юридического лица (о прекращении деятельности индивидуального предпринимателя).

7.9. Применяет систему налогообложения: общую, упрощенную, патентную, в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, для сельскохозяйственных товаропроизводителей.

7.10. Не имеет / имеет просроченную задолженность по уплате налоговых, неналоговых и иных обязательных платежей в бюджеты всех уровней и внебюджетные фонды.

7.11. Не имеет / имеет наемных работников в количестве __ человек. Установленный размер средней заработной платы наемным работникам на момент подачи заявки _________ рублей, что не ниже / ниже величины прожиточного минимума трудоспособного населения по Томской области.

7.12. Заключил / не заключил трудовые договоры со всеми работниками.

7.13. Заключил / не заключил трудовой договор с руководителем заявителя - юридического лица (для юридических лиц).

7.14. Не имеет / имеет неурегулированную просроченную задолженность по заработной плате по состоянию на дату подачи заявки.

7.15. В отношении заявителя ранее не было принято / было принято решение об оказании аналогичной поддержки или сроки ее оказания истекли / не истекли.

7.16. Со дня признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло три года и более / прошло менее 3 лет.

8. Обязуется не предоставлять для возмещения затраты, произведенные или возмещенные за счет средств бюджетов всех уровней.

9. Обязуется не предоставлять в целях возмещения за счет субсидии затраты по приобретению товаров, работ, услуг у лиц, которые являются взаимозависимыми по отношению к заявителю.

Настоящим гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявке, достоверна, а также подтверждаю свое согласие с порядком, установленным Положением о предоставлении субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства - юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг и их продвижением на внешний рынок в 2015 году.

Руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель

(уполномоченное лицо по доверенности)

от "____" _________ 20__ г. N _____ ______________________ /______________________/

М.П. (подпись) (Ф.И.О. (отчество - при наличии))

"___" ____________ 20__ год