Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципального имущества в аренду (безвозмездное пользование) путем предоставления муниципальной преференции с предварительного согласия антимонопольного органа

Приложение 3

к административному регламенту

"Предоставление муниципального имущества

муниципального образования "Томский район"

в аренду или безвозмездное пользование"

Главе Томского района

____________________________

От ____________________________

(наименование заявителя)

______________________________

(место нахождения)

______________________________

тел. __________________________

Заявление
о предоставлении муниципального имущества в аренду
(безвозмездное пользование) путем предоставления муниципальной
преференции с предварительного согласия антимонопольного органа

Прошу предоставить муниципальное имущество в аренду (безвозмездное пользование)

____________________________________________________________________ ___

(наименование объекта)

расположенное по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ____

Площадью________________________ кв. м.

на срок__________________________________________________________________

для ____________________________________________________________________

(указать вид деятельности)

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество либо наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность либо реквизиты юридического лица и индивидуального предпринимателя (ОГРН, ИНН ГРН, регистрирующий орган, дата постановки на учет):______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

3. Почтовый адрес:_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

Основание предоставления муниципальной услуги:______________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________

"___________"_________20___г. ____________________

(подпись, печать