Приложение 1. Заявление о выплате компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни

Приложение 1
к Порядку
компенсации родителям
(законным представителям)
расходов на приобретение
детского питания для детей
первого и второго года жизни

(с изменениями от 24 марта 2015 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

телефон ________________________

Заявление
о выплате компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни

Прошу назначить компенсацию расходов на приобретение детского питания для

детей первого и второго года жизни на _____________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц,

год рождения)

_________________________________________________________________________ __

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N л/с _______________ в

кредитной организации _____________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии)Получателя: ________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью(последнее при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной

информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения компенсации

родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского

питания для детей первого и второго года жизни.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью(последнее при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" и в связи с получением компенсации родителям (законным

представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого

и второго года жизни даю согласие администрации Города Томска,

расположенной по адресу: город Томск, ул. Большая Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации родителям (законным представителям) расходов на приобретение детского питания для детей первого и второго года жизни. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия свидетельства о рождении ребенка (документ, подтверждающий

усыновление ребенка);

3) копия документа, подтверждающего право представлять права и законные

интересы ребенка (для законных представителей);

4) справка о нуждаемости ребенка в продуктах детского питания;

5) выписка кредитной организации с указанием номера лицевого счета

заявителя и реквизитов кредитной организации.

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________