Приложение 1. Акт обследования выявленного жилого помещения

Приложение 1
к Положению
об осуществлении контроля
за использованием жилых помещений
и (или) распоряжением жилыми помещениями,
нанимателями или членами семей
нанимателей по договорам социального
найма либо собственниками
которых являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
обеспечением надлежащего санитарного
и технического состояния этих
жилых помещений

Акт
обследования выявленного жилого помещения

Дата обследования "_____"________________ 20______ г.

Нами: _______________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество специалистов, проводящих обследование)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________

(проживающих, зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения обследования)

проведено обследование жилого помещения, по адресу: _________________________________________________________

(указывается полный адрес: область, район,

__________________________________________________________________

населенный пункт, улица, дом, квартира)

в котором был выявлен несовершеннолетний ребенок, оставшийся без попечения родителей

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

В ходе проведенного обследования установлено:

1. Техническая характеристика жилого помещения:

__________________________________________________________________

(жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира;

материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь, кв. м; наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

2. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения:

______________________________________________________________

(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, подтверждающая информация)

3. Собственник (наниматель) жилого помещения *:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., номер и дата документа, подтверждающего права собственника на жилое помещение)

4. Родственная связь несовершеннолетнего по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения:

__________________________________________________________________

5. Граждане, проживающие в данном жилом помещении:

_________________________________________________________________

(Ф.И.О.; год рождения; место работы, должность; родственные связи по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения)

Опись имущества (когда составлена, все ли имущество, внесенное в опись)

_________________________________________________________________

*если в ходе обследования отсутствовали документы, подтверждающие права несовершеннолетнего ребенка на жилое помещение, то в акте на это необходимо указать.

Заключение комиссии: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________ __

(необходимость сохранения жилого помещения и (или) необходимость принятия комплекса мер по ремонту жилого помещения, признанию невозможности возвращения в жилое помещение и признанию несовершеннолетнего нуждающимся в обеспечении жилым помещением по договору найма специализированных жилых помещений; необходимость признания жилого помещения непригодным для проживания).

Подписи членов комиссии:

______(должность) _______ (подпись) ________(расшифровка подписи)