Приложение 4. Наградной лист для представления к награждению/присвоению почетного звания

Приложение 4
к Положению
"О наградах и почетном
звании муниципального
образования "Город Томск"

Наградной лист
для представления к награждению/присвоению почетного звания

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Должность, место работы

3. Пол

4. Дата и место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование

(наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание

7. Какими федеральными, областными, муниципальными и отраслевыми наградами награжден(а)

8. Общий стаж работы

9. Стаж работы в Городе Томске, Томской области ____________________________________

10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг и достижений _____________________________________________________________________

11. Домашний адрес

12. Паспортные данные

(серия, номер, когда и кем выдан)

13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

Кандидатура рекомендована

(инициатор ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного

звания в соответствии с пунктом 22 настоящего Положения)

(подпись)		(должность)		(фамилия и инициалы)

М.П.

"

"

г.