Приложение 3. Форма согласия законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего члена семьи, являющейся участником областного конкурса "Читаем всей семьей"

Приложение 3
к Положению
об областном конкурсе на лучшую
читающую семью
"Читаем всей семьей"

Форма
согласия законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетнего члена семьи, являющейся участником областного конкурса "Читаем всей семьей" <3>

(для участия в первом этапе Конкурса)

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) _________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,

(указать адрес места жительства - регистрации и фактического проживания)

как законный представитель _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество подопечного),

_________ года рождения, проживающего по адресу: __________________________

___________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность (свидетельство о рождении/паспорт): серия, N, кем и когда выдан)

на основании ______________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего, что субъект является законным представителем подопечного: наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях решения задач по организации и проведению областного конкурса "Читаем всей семьей" в _______ году, ведения статистики свободно, в своей воле и в интересе своего подопечного даю согласие

__________________________________________________________________

/кому: данные организации - оператора обработки персональных данных <4> (полное наименование, юридический адрес)/ (далее - оператор) на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, 6 (далее - Законодательная Дума Томской области), областному государственному автономному учреждению культуры "Томская областная детско-юношеская библиотека", находящемуся по адресу: г. Томск, пр. Фрунзе, 92а, распространение (размещение на официальных сайтах оператора, Законодательной Думы Томской области, Томской областной детско-юношеской библиотеки информации о персональных данных своего подопечного с указанием только фамилии, имени, отчества, возраста, места учебы/рода занятий/работы, фактического места жительства - населенного пункта), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных своего подопечного: фамилии, имени, отчества, возраста, места учебы/рода занятий/работы, фактического места жительства - населенного пункта: моих персональных данных: фамилии, имени, отчества, даты рождения, места жительства (регистрации и фактического проживания), паспортных данных или иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), данных документа, подтверждающего, что я являюсь законным представителем несовершеннолетнего члена семьи - участницы Конкурса (наименование, серия, номер, кем и когда выдан), совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств.

Проинформирован(-а) о том, что обработка моих персональных данных осуществляется оператором в соответствии с действующим законодательством РФ, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Томской области сроков хранения персональных данных. Оставляю за собой право отзыва данного согласия по моему письменному заявлению.

__________________	______________________	___________________________
(Дата)	(Подпись)	(Расшифровка)

<3> Заполняется лично законным представителем отдельно на каждого несовершеннолетнего участника Конкурса до 18 лет для участия в первом этапе Конкурса согласно пункту 2.11 Положения о Конкурсе.

<4> Библиотека/организация, участвующая в организации первого этапа Конкурса в соответствии с пунктами 3.3 и 4.1 Положения о Конкурсе.