Приложение 1. Заявление о согласии принять участие в работе Общественного совета при Законодательной Думе Томской области и на обработку персональных данных

Приложение 1
к положению
об Общественном совете
при Законодательной Думе
Томской области

В Законодательную Думу Томской области
от___________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего по адресу:________________
______________________________________
тел.: __________________________________

Заявление
о согласии принять участие в работе Общественного совета при Законодательной Думе Томской области и на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

_________________________________________, паспорт ______________________

_______________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, наименование органа выдавшего паспорт; адрес регистрации места жительства)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", Положением об Общественном совете при Законодательной Думе Томской области согласен (-на) принять участие в работе Общественного совета при Законодательной Думе Томской области (далее - Общественный совет) на общественных началах (безвозмездной основе), с этой целью даю согласие Законодательной Думе Томской области, находящейся по адресу: г. Томск, пл. Ленина, д. 6, на обработку персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, распространение (размещение на официальном сайте Законодательной Думы Томской области информации о персональных данных с указанием только фамилии, имени, отчества, даты рождения, образования, места работы или службы, занимаемой должности, сведений о наличии наград, ученой степени, звания), предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места жительства, дата рождения, место рождения, пол, образование, место работы или службы и занимаемая должность, в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий, сведения о прошлом месте (местах) работы и занимаемой должности (должностях), сведения о наличии наград, ученой степени, звания, сведения о наличии опыта работы, гражданство (в том числе сведения о наличии двойного гражданства), сведения о неснятой и непогашенной судимости, контактный телефон, фотография.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с основными положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены. Настоящее согласие действует до истечения определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации сроков хранения персональных данных.

Согласие действует с момента подписания и до момента прекращения моего членства в Общественном совете или до его отзыва в письменной форме.

"_____" ___________ 201__г.	_____________	/ ______________ /
	(подпись)	(расшифровка)