Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги "Принятие решений о предоставлении разрешений на условно разрешенный вид использования земельных участков, объектов капитального строительства"

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решений о предоставлении
разрешений на условно
разрешенный вид использования
земельных участков, объектов
капитального строительства"

(с изменениями от 25 ноября 2016 г.)

Форма
заявления для предоставления муниципальной
услуги "Принятие решений о предоставлении
разрешений на условно разрешенный вид
использования земельных участков,
объектов капитального строительства"

В комиссию по землепользованию и застройке

от __________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

(Указываются фамилия, имя и (при наличии) отчество, место жительства заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя (для гражданина), наименование и место нахождения заявителя (для юридического лица), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц и идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо;

Почтовый адрес (для юридических лиц
дополнительно указывается юридический
адрес) ______________________________
____________________________________
тел. ________________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

_______________________________________________________________

в отношении земельного участка (объекта капитального строительства) (нужное

подчеркнуть) по адресу

_______________________________________________________________

в связи с _____________________________________________________________

1. Кадастровый номер земельного участка ___________________________________

_______________________________________________________________

2. Сведения о правах на земельный участок _________________________________

_______________________________________________________________

3. Сведения о правах на объект капитального строительства _________________

_______________________________________________________________

4. Сведения о земельных участках, имеющих общие границы с земельным

участком, применительно к которому испрашивается разрешение, а также о

зданиях, строениях, сооружениях, расположенных на земельных участках,

имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому

испрашивается разрешение __________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Согласен(сна) с возмещением расходов, связанных с организацией и

проведением публичных слушаний, вне зависимости от результата рассмотрения

заявления.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить лично/

почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

"__" _________ 20__ г.

_____________/_______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

Перечень прилагаемых к заявлению документов

Прилагаются заявителем в обязательном порядке

	документ, удостоверяющий личность заявителя физического лица;
	правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на земельный участок, в отношении которого испрашивается разрешение и права на который не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
	правоустанавливающие и (или) правоудостоверяющие документы на объект капитального строительства, в отношении которого испрашивается разрешение и права на который не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случаях реконструкции объекта капитального строительства);
	пояснительная записка, содержащая общую информацию о планируемых объемах ресурсов, необходимых для функционирования объекта (численность работающих, грузооборот, потребность в подъездных железнодорожных путях, энергообеспечении, водоснабжении и т.д.), о предполагаемом уровне воздействия на окружающую среду (объем и характер выбросов в атмосферу, класс производственной опасности объекта с указанием размера нормативной санитарно-защитной зоны от него, количество отходов производства и степень их вредности); о планируемом количестве посетителей и (или) торговой площади объекта; о потребности в местах парковки автомобилей; о планируемом количестве квартир, общем количестве жителей, жилой площади здания; о потребности в необходимых объектах обслуживания с указанием площади (площади для отдыха, детских, игровых, спортивных и хозяйственных площадок, зоны высадки зеленых насаждений и т.д.;
	схема планируемой застройки земельного участка в виде топографической основы в масштабе 1:500 с указанием мест расположения существующих и намечаемых построек и описанием их характеристик (общая площадь, площадь застройки, этажность, места парковки автомобилей и их количество, места площадок для отдыха, детских, игровых, спортивных и хозяйственных площадок, зоны высадки зеленых насаждений и т.д.) а также в случае, если от объекта капитального строительства (линейного объекта) устанавливается нормативный санитарный разрыв, санитарно-защитная зона, охранная зона, данные зоны отображаются на схеме планируемой застройки земельного участка;
	в случае если заявитель владеет участком, объектом капитального строительства на праве аренды либо на ином праве, не являющемся правом собственности, к заявлению прилагается согласие собственника земельного участка, объекта капитального строительства, применительно к которым запрашивается разрешение на условно разрешенный вид использования;
	согласие других сособственников на использование земельного участка, объекта капитального строительства в соответствии с условно разрешенным видом использования.

Прилагаются по желанию заявителя либо запрашиваются ДАиГ в порядке межведомственного взаимодействия

	выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок и объект капитального строительства, принадлежащий заявителю;
	выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество о правообладателях земельных участков, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому запрашивается данное разрешение, правообладателях объектов капитального строительства, расположенных на земельных участках, имеющих общие границы с земельным участком, применительно к которому запрашивается данное разрешение, и правообладателях помещений, являющихся частью объекта капитального строительства, применительно к которому запрашивается данное разрешение;
	выписка из Единого государственного реестра юридических лиц, в случае если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обратилось юридическое лицо;
	выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, в случае если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обратился индивидуальный предприниматель без образования юридического лица;
	кадастровый паспорт земельного участка, в отношении которого испрашивается разрешение;
	кадастровые выписки на земельные участки, имеющие общие границы с земельным участком, применительно к которому запрашивается данное разрешение;
	постановления администрации Города Томска и иные решения об утверждении схемы расположения земельного участка на кадастровом плане территории