Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

(с изменениями от 16 декабря 2014 г., 30 ноября 2016 г.)

Заместителю Мэра Города Томска -

Руководителю аппарата администрации

Города,

Председателю межведомственной комиссии

для оценки жилых помещений

муниципального жилищного фонда

_____________

___________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) заявителя (наименование

юридического лица)

___________________________________________

почтовый адрес заявителя

___________________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

___________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) заявителя (наименование

юридического лица)

___________________________________________

почтовый адрес заявителя

___________________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

___________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при

наличии) заявителя (наименование

юридического лица)

___________________________________________

почтовый адрес заявителя

___________________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу провести оценку жилого/нежилого помещения N ___, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________ _,

на предмет его соответствия требованиям, предъявляемым к жилому помещению,

и пригодности для проживания ввиду следующих обстоятельств:

_________________________________________________________________________ __

(указываются причины, цель обращения)

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ __

_________________________________________________________________________ _.

Ответ прошу представить _______________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем

лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _______________________________________________________________________.

2. _______________________________________________________________________.

3. _______________________________________________________________________.

4. _______________________________________________________________________.

5. _______________________________________________________________________.

6. _______________________________________________________________________.

7. _______________________________________________________________________.

8. _______________________________________________________________________.

9. _______________________________________________________________________.

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного

голоса: __________.

(да/нет)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)

___________________	___________________
(дата)	(подпись)