Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача несовершеннолетним гражданам,
достигшим возраста 16 лет,
разрешения на вступление в брак"

(с изменениями от 27 декабря 2016 г.)

В администрацию_________________________
(указать соответствующий
район Города Томска)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина)
________________________________________,
проживающего по адресу: _________________
________________________________________,
тел.: _____________________

Заявление

Прошу снизить мой брачный возраст и разрешить вступить в брак с гражданином(кой)

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в связи с: (отметить нужный вариант)

беременностью __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

рождением ребёнка

призывом __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в ряды Вооруженных сил Российской Федерации

"__" ________ 20____ г. ______________

(дата подачи заявления) (подпись)