Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача несовершеннолетним гражданам,
достигшим возраста 16 лет,
разрешения на вступление в брак"

В администрацию _________________________
(указать соответствующий
район Города Томска)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
гражданина)
________________________________________,
проживающего по адресу: _________________
_______________________________________,
тел.:_____________________

Заявление

Прошу разрешить вступление в брак с несовершеннолетней(-им), достигшей(-им) возраста 16 лет

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в связи с: (отметить нужный вариант)

беременностью __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ((последнее - при наличии), дата рождения)

рождением ребёнка

призывом __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

в ряды Вооруженных сил Российской Федерации

"__" ________ 20____ г. ______________

(дата подачи заявления) (подпись)