Приложение N 4. Заявление на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 4
к административному регламенту
"Подготовка и выдача разрешений
на ввод объектов капитального
строительства в эксплуатацию"

Форма заявления для предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и выдача разрешений на ввод объектов капитального строительства в эксплуатацию"

В комитет строительного контроля департамента архитектуры и градостроительства администрации Города Томска

Заявление
на получение разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Застройщик
(Фамилия, имя, отчество(при наличии) физического лица, почтовый адрес, телефон, наименование
юридического лица, телефон, факс, банковские реквизиты)
Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта
(наименование объекта)
Адрес земельного участка		Сведения о земельном участке
(город, район, улица, дом, кадастровый номер)

1. Правоустанавливающий документ на земельный участок
(наименование документа, N, дата выдачи)
2. Градостроительный план земельного участка N			о

3. Разрешение на строительство:

4. Реквизиты проекта планировки территории и проекта межевания территории (для строительства линейного объекта)		О от		.

5. Заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборам учета используемых энергетических ресурсов

(N, дата выдачи)

7. Заключение государственного экологического контроля (в случаях, предусмотренных частью 7 статьи 54 Градостроительного кодекса Российской Федерации)

(N, дата выдачи)

Перечень прилагаемых документов

1) Документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии):

от N по ТУ от N по электроснабжению

от N по ТУ от N по водоснабжению и канализации

от N по ТУ от N по теплоснабжению

от N по ТУ от N по телевидению

от N по ТУ от N по радиофикации

от N по ТУ от N по телефонизации

2) Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора)

(N, дата выдачи)

3) Документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство - оригинал:

(N, дата выдачи) 4) Документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора) - оригинал

(дата выдачи, N) 5) Схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта - оригинал
6) Документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте
Застройщик
(подпись, Ф.И.О., должность представителя юрлица)			(подпись, дата подачи заявления)
М.П.