Приложение 1. Заявление на текущий учебный год установленного образца

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 12 октября 2016 г. N 1073 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда обучающимся
муниципальных общеобразовательных учреждений
и муниципальных общеобразовательных учреждений
для учащихся с ограниченными возможностями здоровья
(с изменениями от 16 января, 24 марта 2015 г., 12 октября 2016 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ____________________________

_______________________________

Адрес регистрации ______________

_______________________________

Адрес фактического проживания

_______________________________

телефон ________________________

Заявление
о выплате компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных образовательных учреждений

Прошу назначить компенсацию расходов на ____________ учебный год, связанных

с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и

обратно ___________________________________________________________________

(название общеобразовательного учреждения)

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ______

Денежные средства прошу перечислять на счет

N счета ___________________________ в кредитной организации ____________________

____________________________________________________________________ ______

Ф.И.О.(последнее при наличии)Получателя: ________________________________________________________

В случае изменения обстоятельств, влияющих на право получения компенсации (изменение места жительства), обязуюсь сообщить в образовательное учреждение в течение пяти рабочих дней с момента их наступления.

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых документах.

Подпись __________________________

Приложение (Перечень документов для получения компенсации расходов):

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) справка с места жительства;

3) копия свидетельства о рождении ребенка;

4) копия документа, подтверждающего право представлять права и

законные интересы ребенка (для законных представителей);

5) номер счета и реквизиты кредитной организации

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От ____________________________

_______________________________

Адрес регистрации ______________

_______________________________

Адрес фактического проживания

_______________________________

телефон ________________________

Заявление
о выплате компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Прошу назначить компенсацию расходов на ____________ учебный год, связанных

с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и

обратно ___________________________________________________________________

(название общеобразовательного учреждения)

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ _______

Денежные средства прошу перечислять на счет

N счета ___________________________ в кредитной организации _________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя: ________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку, а также для передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся в прилагаемых документах.

Подпись __________________________

Приложение (Перечень документов для получения компенсации расходов):

1) копия документа, удостоверяющего личность;

2) копия свидетельства о рождении ребенка;

3) копия документа, подтверждающего право представлять права и

законные интересы ребенка (для законных представителей);

4) номер счета и реквизиты кредитной организации

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________