Приложение N 2. Заявление о прекращении права на земельный участок

Приложение N 2
к Административному регламенту

Главе Томского района

от_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя;

____________________________________________

организационно-правовая форма, номер, дата записи в ГРЮЛ,

____________________________________________________

наименование юридического лица)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ____________

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

____________________________________________

Электронный адрес: __________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
о прекращении права на земельный участок

Прошу прекратить право на земельный участок по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________ _______

площадью_______________ кв. м, вид права

____________________________________________

_________________________________________________________________________ _______

(категория земель)

_________________________________________________________________________ _______

(вид разрешенного использования земельного участка)

Кадастровый номер ______________________

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть): Почтовый адрес/ электронный адрес/ личный кабинет/ выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку моих персональных данных.

(не нужное зачеркнуть)

_________________

(подпись)