Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе Томского района ___________________

от_____________________________________

(фамилия, имя, отчество правообладателя,

_______________________________________

наименование юридического лица)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ________

_______________________________________

_______________________________________

Почтовый адрес: ________________________

_______________________________________

Почтовый индекс: _______________________

Контактный телефон:____________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования "Томский район", без предоставления земельных участков и установления сервитута

Прошу выдать разрешения на использование земель или земельного участка, находящихся в муниципальной собственности без предоставления земельных участков и установления сервитута

___________________________	_______________________	площадью________________
(срок использования)	(условие предоставления)	(площадь земельного участка)

_________________________________________________________________________ _______

(категория земель)

_________________________________________________________________________ _______

(цель предполагаемого использования земельного участка)

_________________________________________________________________________ _______

(местонахождение земельного участка)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

8. ___________________________________________________________________

9. ___________________________________________________________________

"___" _____ 20_____	__________________________	__________________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку моих персональных данных. (не нужное зачеркнуть)

_________________

(подпись)