Приложение 1. Заявление на выдачу соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Томский район"

Приложение 1
к Административному регламенту

Главе Томского района

от_________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя;

________________________________________

организационно-правовая форма, номер, дата записи в ГРЮЛ,

____________________________________________________

наименование юридического лица)

Зарегистрированный (ая) по адресу: ____________

____________________________________________

____________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________

____________________________________________

Электронный адрес: __________________________

Контактный телефон: _________________________

Заявление
на выдачу соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в собственности муниципального образования "Томский район"

Прошу выдать соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности муниципального образования "Томский район"

____________________________________________________________________

(местонахождение земельного участка)

_____________________________________________________________________

(категория земель)

_______________________________________________________________________

(цель предполагаемого использования земельного участка)

________________	______________________кв. м.	__________________
(срок использования)	(площадь земельного участка)	(кадастровый номер)

- Уведомления по заявлению направлять (нужное подчеркнуть): Почтовый адрес/ электронный адрес/ личный кабинет/ выдать на руки.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ____________________________________________________________________

2. ____________________________________________________________________

3. ____________________________________________________________________

4. ____________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________

6. ____________________________________________________________________

7. ____________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.	______________	__________________
(дата подачи заявления)	(подпись)	(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным Законом N 152-ФЗ от 27.07.2006 "О персональных данных" подтверждаю свое согласие, несогласие на обработку моих персональных данных.

(не нужное зачеркнуть)

_________________

(подпись)