Приложение 2. Заявление об образовании земельного участка из земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Образование земельного участка
из земельных участков, находящихся
в муниципальной собственности,
а также государственная собственность
на которые не разграничена"

Предлагаемая форма заявления

Мэру городского округа Стрежевой

от____________________________________

(полностью фамилию, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________________

(данные о государственной регистрации ИП -заявителя,

в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель)

_______________________________________

(адрес регистрации и проживания заявителя),

_______________________________________

(контактный телефон заявителя)

________________________________________

для юридического лица:

полное наименование юридического лица

_______________________________________

с указанием организационно-правовой формы,

________________________________________

юридического и фактического адреса,

________________________________________

фамилии, имени, отчества лица,

________________________________________

имеющего право без доверенности

________________________________________

действовать от имени юридического лица,

________________________________________

контактный телефон

Заявление
об образовании земельного участка из земельных участков, находящихся в муниципальной собственности, а также государственная собственность на которые не разграничена

Прошу образовать земельный участок общей площадью ___________ кв. м., расположенного по адресу:

___________________________________________________________________

(полный адрес, с указанием населенного пункта или адресный ориентир)

______________________________________________________________________

Приложение:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

Результат предоставления услуги прошу предоставить (нужное подчеркнуть):

1) при личном обращении в Управление;

2) посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

3) посредством электронной почты __________________________;

(адрес электронной почты)

4) при личном обращении в МФЦ (при наличии заключенного соглашения);

5) через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).

_______________________ /	_________________
(подпись)	(расшифровка)

"___"______________20__ г.

Даю согласие в использовании моих персональных данных при предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц).

______________________	_________________________
(подпись)	(расшифровка подписи)