Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым
помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим
сносу или реконструкции"

(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

	Заместителю Мэра Города Томска - руководителю аппарата администрации Города, Председателю межведомственной комиссии для оценки жилых помещений муниципального жилищного фонда _________________
	__________________________________________
	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя (наименование юридического лица) __________________________________________
	почтовый адрес заявителя __________________________________________
	номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу признать многоквартирный дом, расположенный по адресу: _________________________________________________________________________ __________, аварийным и подлежащим сносу или реконструкции ввиду следующих обстоятельств: _________________________________________________________________________ __________

(указываются причины, цель обращения)

_________________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________

_________________________________________________________________________ __________

_________________________________________________________________________ __________.

Ответ прошу представить _____________________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________________ ________.

2. _________________________________________________________________________ ________.

3. _________________________________________________________________________ ________.

4. _________________________________________________________________________ ________.

5. _________________________________________________________________________ ________.

6. _________________________________________________________________________ ________.

7. _________________________________________________________________________ ________.

8. _________________________________________________________________________ ________.

9. _________________________________________________________________________ ________.

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного голоса: __________.

(да/нет)

___________________ ___________________

(дата) (подпись)