Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и выдача направлений в целях
зачисления детей в муниципальные
образовательные учреждения Города Томска,
реализующие образовательные программы
дошкольного образования"

(с изменениями от 27 января 2015 г.)

В комитет по дошкольному образованию

департамента образования администрации Города Томска

от /_________________/ /_______________//________________/

(фамилия) (имя) (отчество)

Заявление

Прошу поставить на учет для выдачи направления в целях зачисления в муниципальное образовательное учреждение Города Томска, реализующее образовательные программы дошкольного образования:

Сведения о ребенке:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

число

месяц

год

свидетельство о рождении

серия

номер

Кем выдано

Дата выдачи

Сведения о родителях

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

паспорт

серия

номер

Кем выдан

Дата выдачи

Место жительства

По регистрации

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

фактическое

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

Желаемое муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования:

1. _________________________________________________________________________ __________

(наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего образовательные программы дошкольного образования, являющегося основным для заявителя)

2. _________________________________________________________________________ _________

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих

образовательные программы дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

Имею внеочередное (первоочередное) право на зачисление в муниципальное образовательное учреждение (нужное подчеркнуть), реализующее образовательные программы дошкольного образования, на основании:

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________.

Контактные телефоны ________________________________________________________

Я ознакомлен(а) с административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" __________________________

Согласен(а) на обработку представленных мною персональных данных (сведения об адресе проживания, данных ребенка и родителей, контактных данных) в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" _________________________________

К заявлению прилагается:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка

2. Копия документов, подтверждающих право на предоставлении льготы для внеочередного (первоочередного) приёма ребёнка в муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования.

"____"____________ 20___г. _________________________ /_________________________/

дата написания заявления подпись расшифровка подписи