Приложение 4. Заявление о включении в список участников подпрограммы

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Томска от 31 марта 2017 г. N 218 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к подпрограмме
"Улучшение жилищных условий
работников социально значимых
муниципальных организаций
на 2017-2026 годы"

(с изменениями от 31 марта 2017 г.)

Заявление

Прошу включить в список участников подпрограммы "Улучшение жилищных условий работников социально значимых муниципальных организаций на 2017-2026 годы" в целях получения меры социальной поддержки в виде возмещения расходов, связанных с оплатой найма жилого помещения:

заявитель (работник муниципального учреждения/предприятия)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный ________________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

супруг/супруга ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

паспорт: серия _____ N _______, выданный _______________ "__" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

иждивенцы:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _______, выданный _______________________ "___" _________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт (для ребенка, достигшего 14 лет)

серия _____ N _______, выданный ________________________ "___" ________ г.,

проживает по адресу: ______________________________________________________

С условиями участия в подпрограмме ознакомлен(ы) и обязуюсь(емся) их

выполнять:

1) ____________________________________________ ___________ ______________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) (подпись) (дата)

2) __________________________________________________________ ___________ _____.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

Прошу (просим) уведомить меня (нас) о принятом решении следующим способом

(нужное подчеркнуть с указанием контактной информации):

- передачи телефонограммы, контактный телефон: ___________________________;

- факсом, контактный телефон: ____________________________________________;

- электронной почтой, адрес: _____________________________________________;

- по почте.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты:

"__" ________ 20__ года

____________________________________	___________	__________	_____________________
должность лица, принявшего заявление	(подпись)	(дата)	(расшифровка подписи)