Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче
разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность
на которые не разграничена,
на территории муниципального
образования "Город Томск"

Форма заявления
для предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче разрешения
на использование земель или земельных
участков, находящихся в муниципальной
собственности или государственная собственность
на которые не разграничена, на территории
муниципального образования "Город Томск"

Начальнику департамента архитектуры

и градостроительства администрации Города Томска

	(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя; наименование организации
	(паспортные данные заявителя)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя
	Паспортные данные представителя заявителя
	Место жительства представителя заявителя
	ИНН, ОГРНИП (для заявителя - предпринимателя)
	(место жительства, место нахождения заявителя, электронный адрес (указывается по желанию заявителя))
	(номер телефона (при наличии))

Заявление

Прошу принять решение о выдаче разрешения на срок ______________________________ на использование земель/земельного участка/части земельного участка, местоположение которого: ____________________________________________________________________________________, площадью ________________ кв. м, ____________________________________ (в случае, если планируется использование всего земельного участка, указывается кадастровый номер участка, в случае, если планируется использование земель или части земельного участка, указываются координаты характерных точек границ территории) в целях: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается предполагаемая цель использования, в том числе функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь/протяженность, иная основная характеристика, материал конструктивных элементов, мощность).

Решение прошу выдать
			(указывается способ получения ответа: почтовым отправлением, получение заявителем
лично
Дата
Подпись

Перечень прилагаемых документов

Прилагаются заявителем в обязательном порядке:

1) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего личность заявителя (представителя заявителя);

2) копия (с предоставлением оригинала для просмотра) документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя в случае обращения представителя заявителя.

3) проект объекта, планируемого к размещению (документ, представляющий собой совокупность материалов в текстовой и графической форме, устанавливающий основные характеристики объекта: функциональное назначение, состав, внешний вид, площадь протяженность, материал конструктивных элементов, мощность);

4) информация о точках подключения к сетям инженерно-технического обеспечения, заверенная ресурсоснабжающей организацией (в случае, если функционирование объекта, планируемого к размещению, невозможно обеспечить без его подключения (технологического присоединения) к сетям инженерно-технического обеспечения);

5) схема на топографическом плане в масштабе 1:500, изображающая сведения об участке местности, с показом границ и площади земель, земельного участка либо части земельного участка, на территории которых планируется размещение объекта, и указанием координат характерных точек таких границ с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости.

Прилагаются по собственной инициативе заявителя либо запрашиваются ДАиГ в порядке межведомственного взаимодействия:

1) кадастровая выписка о земельном участке;

2) кадастровый паспорт земельного участка;

3) выписка из единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним о правах на земельный участок.

4) иные документы, подтверждающие основания для использования земель в целях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов", Законом Томской области от 12.07.2016 N 73-ОЗ "Об установлении случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Томской области".