Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению
"О порядке организации и проведения
публичных слушаний в муниципальном
образовании "Город Томск"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения публичных слушаний в отношении проекта муниципального правового акта -

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(форма проекта муниципального правового акта в соответствии со статьей 50 Устава Города Томска и его наименование)

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии

с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления, в компетенцию которого входит проведение публичных слушаний в отношении вышеназванного проекта муниципального правового акта, на срок проведения публичных слушаний и в течение срока хранения информации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных на основании его письменного заявления, поданного в указанный орган местного самоуправления или должностному лицу местного самоуправления.

п/н	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Год рождения (в возрасте 18 лет на день внесения подписи в подписной лист дополнительно - день и месяц рождения)	Адрес места жительства/ номер контактного телефона (при наличии)	Подпись <*>	Дата внесения подписи <*>

<*> Графа заполняется гражданином, поддерживающим инициативу проведения публичных слушаний, собственноручно.