Приложение 1. Заявление выплаты компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Приложение 1
к Порядку
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда обучающимся
муниципальных общеобразовательных учреждений
и муниципальных общеобразовательных учреждений
для учащихся с ограниченными возможностями здоровья
(с изменениями от 16 января, 24 марта 2015 г.,

12 октября 2016 г., 9 октября 2017 г.)

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________

Телефон (при наличии) _____________

Заявление
выплаты компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Прошу назначить компенсацию расходов на ____________ учебный год, связанных с проездом моего ребенка на транспорте общего пользования к месту учебы и обратно ___________________________________________________________________

(название общеобразовательного учреждения)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, число, месяц, год рождения)

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет ________________________________

в кредитной организации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что вся предоставленная информация является полной и точной. За предоставление ложных сведений принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в администрацию Города Томска в соответствии с Порядком компенсации расходов на оплату стоимости проезда обучающимся муниципальных общеобразовательных учреждений и муниципальных общеобразовательных учреждений для учащихся с ограниченными возможностями здоровья

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя гражданина);

2) справка о составе семьи или копия домовой книги (для обучающихся общеобразовательных учреждений);

3) свидетельство о рождении ребенка (документ об усыновлении ребенка), являющегося обучающимся общеобразовательного учреждения (учреждения для учащихся с ограниченными возможностями здоровья);

4) документ, подтверждающий право представлять права и законные интересы ребенка (для законных представителей) (выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком (детьми) опеки или копия договора о передаче ребенка (детей) в приемную семью (для опекунов и попечителей));

5) номер счета Заявителя и реквизиты кредитной организации;

6) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (при обращении представителя);

7) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования заявителя и ребенка.

Подпись заявителя ________________

Дата _____________________________