Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

Приложение

к Порядку

ежемесячной денежной выплаты

студентам на проезд в транспорте

общего пользования (автобусе)

в пригородном сообщении в пределах

муниципального образования "Город Томск"

В управление социальной политики

администрации Города Томска

От _____________________________

________________________________

Адрес регистрации ______________

________________________________

Телефон (при наличии)_____________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

С изменениями и дополнениями от:

16 января, 24 марта, 11 ноября 2015 г., 2 февраля, 4 апреля 2016 г., 9 октября 2017 г.

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

___________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислять на счет _____________________ в кредитной организации _____________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) Получателя:

___________________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск"

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество полностью (последнее при наличии))

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и в связи с получением ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск" даю согласие управлению социальной политики администрации Города Томска, расположенному по адресу: город Томск, ул. Б. Подгорная, 13, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в управление социальной политики администрации Города Томска в соответствии с Порядком ежемесячной денежной выплаты студентам на проезд в транспорте общего

пользования (автобусе) в пригородном сообщении в пределах муниципального образования "Город Томск".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Приложение:

1) документ, удостоверяющий личность гражданина (представителя гражданина);

2) справка об обучении в очной форме из образовательной организации, реализующей образовательную программу среднего профессионального, высшего образования;

3) документ, подтверждающий постоянное проживание на территории муниципального образования "Город Томск" (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, отметки о регистрации гражданина по месту жительства на территории муниципального образования "Город Томск");

4) номер счета заявителя и реквизиты кредитной организации;

5) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (при обращении представителя);

6) справка о составе семьи или копия домовой книги;

7) страховое свидетельство государственного пенсионного страхования Заявителя и ребенка (при обращении законного представителя).

Подпись заявителя ______________

Дата _____________________________