Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление прав на земельные

участки из земель, находящихся в муниципальной

собственности, а также из земель, государственная

собственность на которые не разграничена,

для строительства с предварительным

согласованием мест размещения объектов"

Главе Томского района

________________________________

От______________________________

________________________________

Адрес___________________________

________________________________

Контактный тел. __________________

Заявление

Прошу обеспечить выбор земельного участка под строительство (реконструкцию) и предварительно согласовать место размещение объекта

1. Наименование объекта - назначение ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Предполагаемое место размещение объекта ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Обоснование примерного размера земельного участка:

а) площадь земельного участка - _______________ кв. м.

б) длина трассы (для линейных объектов)________________________________

в) основные характеристики объекта строительства:

- количество зданий ___________шт.

- этажность ____________эт.

- общая площадь объекта ___________кв. м.

- мощность _______________

г) примерная численность рабочих и служащих, источники удовлетворения потребности в рабочей силе _________________чел.

д) ориентировочная потребность предприятия в сырье и материалах (в соответствующих единицах) _________________

е) ориентировочная потребность предприятия в водных ресурсах (объем, источник снабжения) ____________________________________________________________________

ж) ориентировочная потребность предприятия в энергоресурсах (объем, источник снабжения):

электроснабжение ____________________________________________________________________

теплоснабжение ____________________________________________________________________

газоснабжение ____________________________________________________________________

иное ____________________________________________________________________

з) водоотведение стоков (методы очистки, качество сточных вод, условия сброса, использование существующих или строительство новых очистных сооружений) _________________________________________________________

____________________________________________________________________

и) возможное влияние предприятия, сооружения на окружающую среду ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

к) отходы производства (виды, объемы, токсичность), способы утилизации ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Испрашиваемое право на земельный участок: ___________________________________________________________________

4. Приложения к заявлению: 1) для физических лиц - копию 1-ой страницы паспорта и страницу прописки; для юридических лиц - копии учредительных и регистрационных документов, выписка из ЕГРЮЛ, 2) декларация о намерениях, 3) схема расположения земельного участка на картографическом материале в масштабе от 1:500 до 1:10 000

Дата Подпись