Приложение 2. Заявление на размещение инвестиционного проекта и (или) инвестиционного предложения в Реестре инвестиционных проектов и предложений муниципального образования "Город Томск"

Приложение 2
к Порядку
формирования и актуализации Реестра
инвестиционных проектов и предложений
муниципального образования "Город Томск"

Форма

В управление экономического
развития администрации Города Томска

Заявление
на размещение в ______ году инвестиционного проекта и (или) инвестиционного предложения в Реестре инвестиционных проектов и предложений муниципального образования "Город Томск"

Наименование организации-заявителя
Юридический/почтовый адрес организации
Общие сведения об инвестиционном проекте, инвестиционном предложении (далее - проект)
Наименование проекта
Цель проекта (описание, результаты реализации проекта)
Вид экономической деятельности
Период реализации проекта
Место реализации проекта (муниципальное образование, населенный пункт)
Сметная стоимость проекта, млн руб.
Стадия реализации проекта (наличие бизнес-плана, исходно-разрешительной документации, проектно-сметная документация, строительно-монтажные работы)
Потребность в инвестициях
Описание проекта
Краткая характеристика проекта (создание нового производства, расширение существующих мощностей и т.д.)
Рынок сбыта
Конкурентные преимущества продукции/услуг проекта
Ожидаемые результаты: в стоимостном выражении (выручка, прибыль и т.д.), в натуральном выражении (доля рынка, объем производимой продукции, загрузка мощностей и т.д.)
Владелец интеллектуальной собственности
Степень проработанности проекта
Общее заключение
Наличие площадки/основных средств
Наличие инженерно-хозяйственной инфраструктуры
Предложение инвестору
Форма инвестиций: вхождение в уставной капитал действующей компании; создание новой организации; формирование объединения юридических лиц для совместной деятельности и т.д.
Объем и источники инвестиций в основной капитал с разбивкой по годам, млн руб.: всего: в том числе:
Средства федерального бюджета:
Средства областного бюджета:
Средства местного бюджета:
Внебюджетные средства:
Собственные:
Заемные:
Финансовые показатели (при наличии)
Срок окупаемости, месяцев
NPV (чистая приведенная стоимость), млн рублей
IRR (внутренняя норма доходности), %
Эффективность проекта
Количество рабочих мест по проекту
Средняя заработанная плата по проекту
Объем налоговых поступлений в бюджет муниципального образования "Город Томск", млн. руб.
Потребность в кадрах <*>, чел.
Контактная информация
Контактное лицо по проекту
Координаты
Телефон
Факс
Электронный адрес (e-mail)
Сайт в сети Интернет

<*> Квалифицированные (с высшим образованием, средним профессиональным образованием), неквалифицированные кадры.

Гарантирую, что вся информация, представленная в Заявлении, достоверна.

Подписанием настоящего Заявления выражаю свое согласие на обработку, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение управлением экономического развития администрации Города Томска данных, а также размещение данной информации в сети Интернет на Официальном портале муниципального образования "Город Томск" и иных сайтах для продвижения проекта.

Реквизиты заявителя

Подпись руководителя _____________

Дата _____________________________

М.П.