Приложение 2. Лист регистрации участников учредительного собрания (конференции) граждан

Приложение 2
к Положению
"О территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном
образовании "Город Томск"

Лист регистрации
участников учредительного собрания (конференции) граждан

город Томск "____"__________20___ г.

N п/п	ФИО (отчество при наличии), дата рождения участника	Адрес места жительства участника	Подпись участника*

Примечание:

*Ставя подпись, даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" инициативной группе по созданию ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), дате рождения, адресе места жительства для целей создания ТОС; предоставление инициативной группой по созданию ТОС указанных сведений в уполномоченный орган администрации Города Томска, комиссию по установлению границ территории осуществления территориального общественного самоуправления; для регистрации устава ТОС.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.