Приложение 1. Протокол о создании инициативной группы

Приложение 1
к Положению
"О территориальном общественном
самоуправлении в муниципальном
образовании "Город Томск"

Протокол
о создании инициативной группы

город Томск "_____" _________ 20___ г.

1. Цель создания инициативной группы: ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.

N	ФИО (отчество при наличии) члена инициативной группы	Адрес места жительства члена инициативной группы, контактный телефон (при наличии)	Подпись члена инициативной группы 1
1.
2.
3.
4.
5.

3. Границы территории создаваемого ТОС (текстовое описание границ ТОС с указанием домов (квартир, подъездов), находящихся на территории создаваемого ТОС; графическое изображение соответствующей территории с отметкой домов, входящих в эту территорию2)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Наименование создаваемого ТОС

_______________________________________________________________________

5. Избрать уполномоченным представителем инициативной группы

_______________________________________________________________________

(ФИО (отчество при наличии) уполномоченного представителя инициативной группы)

"За" ____; "Против" _______; "Воздержался" _______.

Члены инициативной группы:

________________ /__________/

подпись ФИО (отчество при наличии)

________________ /__________/

подпись ФИО (отчество при наличии)

________________ /__________/

подпись ФИО (отчество при наличии)

________________ /__________/

подпись ФИО (отчество при наличии)

________________ /__________/

подпись ФИО (отчество при наличии)

____________________________________________________

Примечания:

1. Ставя подпись, даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" уполномоченному представителю ТОС на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями о фамилии, имени, отчестве (при наличии), адресе места жительства для целей создания ТОС; предоставление копии протокола о создании инициативной группы в уполномоченный орган администрации Города Томска, администрацию района по месту создания ТОС. Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

2. Графическое изображение прилагается к протоколу о создании инициативной группы.