Приложение 4. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено. - Постановление Администрации г. Томска от 13 сентября 2017 г. N 834

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и выдача направлений в целях зачисления
детей в муниципальные образовательные
учреждения Города Томска, реализующие
образовательные программы дошкольного образования"

(с изменениями от 27 января 2015 г., 24 ноября 2016 г.,
13 сентября 2017 г.)

В комитет по дошкольному образованию

департамента образования администрации Города Томска

от /_________________/ /_______________//________________/

(фамилия) (имя) (отчество - при наличии)

Заявление

Прошу поставить на учет для выдачи направления в целях зачисления в муниципальное образовательное учреждение Города Томска, реализующее образовательные программы дошкольного образования:

Сведения о ребенке:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения

число

месяц

год

свидетельство о рождении

серия

номер

Кем выдано

Дата выдачи

Сведения о родителях

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

паспорт

серия

номер

Кем выдан

Дата выдачи

Место жительства

По регистрации

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

фактическое

Почтовый индекс

город

улица

N дома

N квартиры

Желаемое муниципальное образовательное учреждение, реализующее образовательные программы дошкольного образования:

1. _________________________________________________________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения, реализующего образовательные программы дошкольного образования, являющегося предпочитаемым ДОУ для заявителя)

2. _________________________________________________________________________

(наименования муниципальных образовательных учреждений, реализующих образовательные программы дошкольного образования, являющихся дополнительными для заявителя)

Согласны на комплектование в любой ДОУ, если не будет возможности направить в выбранные ДА НЕТ (подчеркнуть)

Имею внеочередное (первоочередное) право на зачисление в муниципальное образовательное учреждение (нужное подчеркнуть), реализующее образовательные программы дошкольного образования, на основании:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Желаемая дата поступления 01.09.________ г.

Контактные телефоны _______________________________________________________

Я ознакомлен(а) с административным регламентом предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" _______________________________

Согласен(а) на обработку в департаменте образования администрации Города Томска представленных мною персональных данных (сведения об адресе проживания, данных ребенка и родителей, контактных данных) в целях и объеме, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и выдача направлений в целях зачисления детей в муниципальные образовательные учреждения Города Томска, реализующие образовательные программы дошкольного образования" ______________________________________

К заявлению прилагается:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя.

3. Копия документа, подтверждающего проживание одного из родителей (законных представителей), его ребенка на территории муниципального образования "Город Томск": копия паспорта, свидетельства о регистрации по месту жительства или по месту пребывания, копия свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания.

4. Копия выписки из решения органов опеки и попечительства об установлении опеки над ребенком дошкольного возраста (для опекуна).

5. Копия документа, подтверждающего право на внеочередное или первоочередное предоставление места в ДОУ.

6. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (заявителей), если с запросом обращается представитель заявителя (заявителей).

"____"____________ 20___г.	______________________	_________________________
дата написания заявления	подпись	расшифровка подписи (Фамилия И.О. (отчество - при наличии))