Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Зачисление на социальное
обслуживание в дом-интернат
детей-инвалидов по заявлениям граждан"

Форма

Начальнику Департамента по вопросам

семьи и детей Томской области

_________________________________________

от_______________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

проживающей (-его) по адресу:_______________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность

_________________________________________

_________________________________________ телефон_________________________________

Заявление

Прошу принять несовершеннолетнего

________________________________________________________________________

фамилия имя отчество (при наличии) несовершеннолетнего полностью, дата рождения__________________________________________________

проживающего по адресу на момент обращения: ___________________________

_____________________________________________________________________

на стационарное обслуживание в условиях круглосуточного постоянного, временного (на срок _____ месяцев), пятидневного в неделю проживания и дневного пребывания (нужное подчеркнуть) в областное государственное казенное стационарное учреждение для умственно отсталых детей "Тунгусовский детский дом-интернат", поскольку он является ребенком-инвалидом и по состоянию здоровья нуждается в постороннем уходе, бытовом обслуживании, медицинской помощи, социальной и трудовой реабилитации, обучении и воспитании.

Наличие заключения областной медико-психолого-педагогической комиссии о том, что ребенок по состоянию здоровья не может получать образовательные услуги в системе образования, а подлежит направлению в областное государственное казенное стационарное учреждение для умственно отсталых детей "Тунгусовский детский дом-интернат": имеется, не имеется (нужное подчеркнуть).

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента по вопросам семьи и детей Томской области, расположенного по адресу: Тверская ул., д. 74, г. Томск, 634021, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Зачисление на социальное обслуживание в дом-интернат детей-инвалидов по заявлениям граждан" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент по вопросам семьи и детей Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:	____________________________
	(число, месяц, год)

___________________	_______________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)