Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств областного бюджета
родителям (законным представителям) денежной
компенсации стоимости путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия"

Форма

В областное государственно
бюджетное учреждение "Центр
детского и семейного отдыха
"Здоровье"

от_______________________________

Ф.И.О. (при наличии) заявителя полностью

_________________________________

Адрес:____________________________

_________________________________

почтовый индекс__________________

телефон__________________________

сотовый телефон__________________

Заявление

Прошу предоставить денежную компенсацию стоимости приобретённой мной путёвки для моего ребёнка

__________________________________________________________________

фамилия имя отчество (при наличии)

___________________

дата рождения

в ________________________________________________

название оздоровительной организации

с _______________ по ______________________________ 20___г.

период оздоровления ребенка

1. Семья находится (не находится) в трудной жизненной ситуации (нужное подчеркнуть)

2. Если семья находится в трудной жизненной ситуации, отметить категорию ребёнка:

	ребёнок-сирота		ребёнок, проживающий в малоимущей семье
	ребёнок, оставшийся без попечения родителей		ребёнок, состоящий на учете в КДН и ПДН
	ребёнок-инвалид		другая трудная жизненная ситуация (уточнить ________________________ )

3. Денежная компенсация запрашивается без предоставления (с предоставлением) сведений о доходах семьи (нужное подчеркнуть)

4. В случае предоставления сведений о доходах указать сведения о членах семьи: родителях (законных представителях), в том числе раздельно проживающих, состоящих в браке, и проживающих совместно с ними или с одним из них несовершеннолетних детей, а также детей, находящихся под их опекой (попечительством):

N п/п	Ф.И.О. члена семьи (полностью)	Дата рождения	Степень родства
1.			заявитель
2.
3.
4.
5.

5. Сведения о доходах (в случае предоставления):

N	Виды доходов, полученных семьей за последние три месяца, предшествующие месяцу подачи заявления	Общая сумма полученных доходов
1.	Суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);
2.	все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы;
3.	премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;
4.	суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;
5.	заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;
6.	средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;
7.	выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку;
8.	заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников;
9.	дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;
10.	денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации;
11.	единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации;
12.	все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям;
13.	ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
14.	стипендии, выплачиваемые обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям;
15.	пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения;
16.	пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
17.	ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста;
18.	ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе;
19.	ежемесячная компенсационная выплата неработающим супругам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства;
20.	ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы;
21.	надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) ко всем вышеуказанным видам выплат (подпункты 1) - 20) настоящего пункта), установленные органами власти и организациями;
22.	комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам;
23.	оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации;
24.	авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации;
25.	доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе;
26.	доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний;
27.	доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность;
28.	доходы от занятий предпринимательской деятельностью (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица;
29.	доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям);
30.	доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам;
31.	алименты, получаемые на несовершеннолетних детей;
32.	проценты по вкладам.

6. Прошу производить выплату денежной компенсации:

- путем зачисления на личный счет N ___________ _кредитной организации

- через операторов почтовой связи по месту жительства

К заявлению прилагаю документы на ____________листах.

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам областного государственного бюджетного учреждения "Центр детского и семейного отдыха "Здоровье", расположенного по адресу: 634552, Томский район, с. Калтай, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Предоставление за счет средств областного бюджета родителям (законным представителям) денежной компенсации стоимости путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на областное государственное бюджетное учреждение "Центр детского и семейного отдыха "Здоровье" полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

______________________________________

(число, месяц, год)

____________________	__________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)