Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача предварительного разрешения родителям
(иным законным представителям), управляющим
имуществом несовершеннолетних, на расходование
доходов несовершеннолетнего, в том числе доходов,
причитающихся несовершеннолетнему
от управления его имуществом, за исключением
доходов, которыми несовершеннолетний вправе
распоряжаться самостоятельно", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных им полномочий

Сведения о заявителе: ____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:__________________________ Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) ______________________________________ (серия, номер) ______________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу ______________________ (Ф.И.О. должностного лица)

Заявление

Прошу выдать мне предварительное разрешение на расходование доходов несовершеннолетнего __________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________, проживающего по адресу: _______________________________

дата рождения

_____________________________________________________________________________

указать вид дохода ____________________________________________________________,

на __________________________________________________________________________,

указывается, на что предполагается расходование доходов несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Согласие несовершеннолетнего достигшего возраста 14 лет _____________________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача предварительного разрешения родителям (иным законным представителям), управляющим имуществом несовершеннолетних, на расходование доходов несовершеннолетнего, в том числе доходов, причитающихся несовершеннолетнему от управления его имуществом, за исключением доходов, которыми несовершеннолетний вправе распоряжаться самостоятельно" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:

_________________________

(число, месяц, год)

____________________	___________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _______________________________________________________

с приложением документов на _______ листах принято "___" ______ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата _____________________ Подпись _______________________________