Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Осуществление ежемесячной выплаты вознаграждения,
причитающегося приемным родителям", предоставляемой
органами местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

Сведения о заявителе: ____________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) (серия, номер) _____________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Кому: _________________________________ __________________________________________ орган местного самоуправления, предоставляющий государственную услугу _____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу выплачивать ежемесячное вознаграждение, причитающиеся приемному родителю ___________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии), число месяц, год рождения ребенка (детей)

переданного (ых) в мою семью на основании

__________________________________________________________________

наименование документа

_________________________________________________от _________N____________.

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N _________________________, открытый на___________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

в ___________________________________________________________________________

наименование коммерческой организации

Приложение: на ___ л.

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Назначение единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью в соответствии с законодательством Российской Федерации" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________