Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств областного бюджета
родителям (законным представителям) денежной
компенсации стоимости путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия"
Расчет
размера денежной компенсации родителям (законным представителям) за самостоятельно приобретенную путевку в детский санаторий или санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия за счет средств областного бюджета
Дата _____________
N дела ___________
Заявитель _______________________
Адрес ___________________________
Дата обращения _________________
Расчет размера денежной компенсации
Наименование оздоровительной организации _________________________________
Место расположения оздоровительной организации ____________________________
Полная фактическая стоимость путевки:________________________________ (в руб.)
Сроки оздоровительного сезона: с __________ по ___________ 20__г.
Продолжительность сезона (количество дней): ___________
Установленный прожиточный минимум на душу населения: ________________ (в руб.)
Установленная стоимость 1 дня пребывания: ____________________________ (в руб.)
Районный коэффициент по месту расположения оздоровительной организации _____
Доход семьи за 3 месяца: _________________________________________ (в руб.)
Число членов семьи: _______________
Среднедушевой доход семьи в месяц: ______________ (в руб.)
Категория семьи (трудная жизненная ситуация - ТЖС, без доходов, с доходами больше 4ПМ, 3ПМ, 2ПМ, 1 ПМ) (нужное подчеркнуть).
Основание отнесения семьи к категории ТЖС (указать документ):________________
Размер денежной компенсации стоимости путевки равен __________________ (в руб.)
Выплату произвести на счёт получателя в кредитной организации (организации почтовой связи): __________________________________________________________
Специалист ОГБУ "ЦД и СО "Здоровье" |
____________ |
______________________ |
|
(подпись) |
Ф.И.О. |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.