Приложение 1. Заявление о возможности раздельного проживания попечителя с подопечным

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения о возможности
раздельного проживания попечителя
с подопечным", предоставляемой органами
местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

Сведения о заявителе: ______________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:__________________________ Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (вид документа) ______________________________________ (серия, номер) ______________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу ______________________________ (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)

Заявление
о возможности раздельного проживания попечителя с подопечным

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий (ая) по адресу:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу разрешить раздельное проживание с моим несовершеннолетним подопечным __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

в соответствии с п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской Федерации, так как он достиг (ла) возраста шестнадцати лет и в связи с тем, что: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать причину необходимости раздельного проживания и обосновать, что это не отразиться неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов подопечного)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Принятие решения о возможности раздельного проживания попечителя с подопечным" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	___________________________
	(число, месяц, год)

____________________	__________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________