Приложение N 1. Заявление об установлении отцовства

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача согласия на установление отцовства в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Заявление принято	Запись акта об установлении отцовства
"___" ______________ 20 ___г.
регистрационный номер N _________	N ________
__________________________________	От "___" _________ 20 ___г.
подпись должностного лица, принявшего заявление

В отдел ЗАГСа

________________________ от

____________________

______________________

фамилия, имя, отчество отца

Заявление
об установлении отцовства
(заявление отца, не состоящего в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

Я, _______________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

____________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество ребенка

родившегося "___" __________ ________ г.

_____________________________________

место рождения ребенка

у _______________________________________,

фамилия, имя, отчество матери ребенка

которая умерла/признана недееспособной/лишена родительских прав/сведения о месте пребывания которой отсутствуют (нужное подчеркнуть), что подтверждается прилагаемым документом (отметить нужное):

свидетельство о смерти,

запись акта N __________ от "___" __________ ______ г.

__________________________________________;

наименование органа ЗАГСа

решение суда

_______________________________________________

наименование суда

от "___" __________ _________ г.

о признании

________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

недееспособной/безвестно отсутствующей (нужное подчеркнуть);

решение суда

__________________________________________________________

наименование суда

от "___" __________ _________ г.

о лишении родительских прав

_______________________________________________________________;

фамилия, имя, отчество матери ребенка

справка органа внутренних дел N___ от "___" ________ ________г.

_____________________________________________________________________,

наименование органа внутренних дел

подтверждающая невозможность установления места пребывания

____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Дата рождения
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность	________________________________________
		наименование документа
		серия	_______	N	_______________________
		_____________________________________
		наименование органа, выдавшего документ

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:

фамилии

______________________________________________________

имени

______________________________________________________

отчества

________________________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка

__________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "

"___" ________ _г.

г., а/з N

_____________

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

"___" ____________ __________ г.	__________________________________
	подпись отца

Я, __________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся

"___" _____ ______г.

г., согласен на установление отцовства.*

"___" ____________ __________ г.	__________________________________
	подпись

* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

____________________________________________________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.