Приложение N 1. Согласие на предоставление специализированного жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение жилыми помещениями
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, а также лиц из их числа", предоставляемой
органами местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

Форма

В ___________________________________

наименование органа местного самоуправления,

предоставляющего государственную услугу

от ___________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

__________________________________,

проживающего по адресу:

___________________________________

___________________________________

Согласие
на предоставление специализированного жилого помещения по договору найма специализированного жилого помещения

Прошу предоставить

______________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью,

________________________________________________________________________,

данные документа удостоверяющего личность,

_________________________________________________________________________

адрес места проживания (при наличии)

специализированное жилое помещение по договору найма специализированного жилого помещения, как лицу из категории, указанной в абзаце 1 пункта 1 статьи 15 Закона Томской области от 19.08.1999 N 28-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Томской области", которое указано в предложении ____________________________________________________

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу, о предоставлении специализированного жилого помещения от ___.___.20__ года, полученное мной ___.___.20__ года: ____________________________________

местонахождение специализированного жилого помещения,

_______________________________________________________

его общая и жилая площадь, благоустройство, количество комнат в специализированном жилом помещении

________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам ______________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу расположенного по адресу: _______________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Обеспечение жилыми помещениями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из их числа" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	___________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" ___________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ________________________ Подпись ___________________________________