Приложение 1. Заявление о даче разрешения на совершение сделок по отчуждению имущества несовершеннолетнего, сдачи его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или в залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества

Приложение 1
к административному регламенту
"Дача разрешения родителям (иным
законным представителям) несовершеннолетнего
на совершение сделок по отчуждению
имущества несовершеннолетнего, сдачи
его внаем (в аренду), в безвозмездное
пользование или залог, сделок, влекущих
отказ от принадлежащих несовершеннолетнему
прав, раздел его имущества или выдел из него долей,
а также любых других сделок, влекущих
уменьшение имущества", предоставления
государственной услуги, предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Сведения о заявителе: _________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:______________________ Документ, удостоверяющий личность __________________________________ (вид документа) __________________________________ (серия, номер) __________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_____________ __________________________________ (с указанием почтового индекса) тел._____________________________ эл. почта__________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу ___________________________________ (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)

Заявление

Прошу дать разрешение на совершение сделки

_____________________________________________________________________

(сдачи его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества (указать вид сделки))

в отношении жилого помещения по адресу:

_______________________________________________________________

(адрес жилого помещения)

принадлежащего несовершеннолетнему

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_______________ года рождения, проживающего по адресу:_______________________________________________________________________________________________________, принадлежащего несовершеннолетнему на праве __________________________________.

(собственность, долевая собственность и т.д.)

Обязуюсь предоставить взамен жилого помещения

________________________________________________________________

(адрес отчуждаемого жилого помещения)

несовершеннолетнему жилое помещение по адресу

____________________________________________________________________

(адрес приобретаемого жилого помещения)

с предоставлением права собственности

______________________________________________________________________.

(указать долю в праве собственности в приобретаемом жилом помещении)

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту регистрации) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту регистрации) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам __________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу расположенного по адресу: __________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача разрешения родителям (иным законным представителям) несовершеннолетнего на совершение сделок по отчуждению имущества несовершеннолетнего, сдачи его внаем (в аренду), в безвозмездное пользование или залог, сделок, влекущих отказ от принадлежащих несовершеннолетнему прав, раздел его имущества или выдел из него долей, а также любых других сделок, влекущих уменьшение имущества" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:

____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

____________________	_____________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись __________________________