Приложение N 2. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам, желающим
принять детей на воспитание в свои семьи,
документированной информации о детях,
оставшихся без попечения родителей и подлежащих
устройству на воспитание в семьи в соответствии
с законодательством Российской Федерации",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Форма

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином) 1

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол	__________	Дата рождения	____________________
			(число, месяц, год рождения)

Место рождения ______________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _________________________________________________________

Семейное положение __________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) _________________________________

(с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________________

Адрес (по месту жительства) ____________________________________________

(с указанием почтового индекса)

_____________________________________________________________________

Номер контактного телефона (факса) ____________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты (при желании) __________________________________

__________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

Серия ___________________ номер ______________________________

______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем/опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

______________________________________________________________________

(наименование органа)

Дата ________________________ номер ____________________________ ;

_________________________________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять на воспитание в семью 2

Пол ____________ Возраст от ___________ до __________ лет

_____________________________________________________

Состояние здоровья

Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос ____________________

___________________________________________________________

Иные пожелания

Регионы 3, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

"___" __________ 20 ___ г.	_____________
	Подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) 4

(номер анкеты) 5

Дата постановки на учет

________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

_____________________________

Дата выдачи направления

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

"___" _____________ 20 ___________г. N; _____________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине

Дата прекращения учета "___" _________ 20 ___ г.

1 Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

2 В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

4 Заполняется только в электронном виде.

5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.