Приложение N 1. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам, желающим
принять детей на воспитание в свои семьи,
документированной информации о детях,
оставшихся без попечения родителей и подлежащих
устройству на воспитание в семьи в соответствии
с законодательством Российской Федерации",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Форма

________________________________________

(наименование органа государственной власти)

________________________________________

________________________________________

от ______________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

________________________________________

________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в органе опеки и попечительства/в государственном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы), _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство

_______________

Паспорт: серия

___________

N

_________________

__________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство

________________

Паспорт: серия

___________

N

______________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе	________	ребенка/детей 1 (ненужное зачеркнуть) для
	(количество детей)

оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна(-ен/-ны) 2.

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"___" _________ 20 __ г.	__________
	(подпись(-и))

1 Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).

2 Указывается в случае обращения к соответствующему оператору государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей.