Приложение N 3. Бланк органа опеки и попечительства

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам, желающим
принять детей на воспитание в свои семьи,
документированной информации о детях,
оставшихся без попечения родителей и подлежащих
устройству на воспитание в семьи в соответствии
с законодательством Российской Федерации",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

Форма

Бланк
органа опеки и попечительства

Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина 1, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) 2

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________

Дата рождения: ______________

, зарегистрированный по адресу:

________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата рождения: ______________

, зарегистрированный по адресу:

________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу __________________________________________

_____________________________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

Образование и профессиональная деятельность __________________________

____________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________

____________________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________

_____________________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие/несогласие гражданина принять в семью ребенка, имеющего отклонения в развитии; в случае согласия гражданина принять в семью такого ребенка необходимо указать наличие у гражданина условий для воспитания такого ребенка, а также дать оценку соответствия пожеланий гражданина относительно количества и возраста детей, которых он хочет принять в семью, его возможностям: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ____________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей))

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) 3: ____________

____________________________________________________________________

(в том числе: если количество детей, которых гражданин

____________________________________________________________________

желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые условия,

____________________________________________________________________

указывается количество детей, которых гражданин имеет возможность принять

____________________________________________________________________

в семью, а также указывается рекомендуемый органом опеки и попечительства возраст

____________________________________________________________________

ребенка (детей), который может быть передан на воспитание в данную семью)

____________________________________________________________________

______________________	____________	________________________
должность	подпись	фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

1 Гражданам, состоящим в зарегистрированном браке, оформляется одно заключение.

2 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства. Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны быть пронумерованы, прошиты и скреплены печатью органа, выдавшего заключение.

3 Указывается в зависимости от выбранной формы семейного устройства.