Приложение N 1. Заявление о выплате денежных средств на содержание ребенка (детей)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной выплаты денежных средств
опекунам (попечителям) на содержание детей",
предоставляемой органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Сведения о заявителе: Фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) (серия, номер) _____________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Кому: _________________________________ __________________________________________ орган местного самоуправления, предоставляющий государственную услугу фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу выплачивать денежные средства на содержание опекаемого (подопечного) _____________________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии), число месяц, год рождения

переданного в мою семью на основании

__________________________________________

наименование документа

__________________________________________________от __________N____________.

Денежные средства прошу перечислять на номинальный счет N ___________________________________________________________________________, открытый в ___________________________________________________________________

Приложение: на ___ л.

С Порядком назначения и выплаты опекуну (попечителю) приемному родителю денежных средств на содержание ребенка (детей) ознакомлен(а).

Обязуюсь в 10-дневный срок известить орган опеки и попечительства в случае возникновения обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты денежных средств.

_______________	_________________ /	____________________________________/
дата	подпись	фамилия, имя, отчество (при наличии)

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Предоставление ежемесячной выплаты денежных средств опекунам (попечителям) на содержание детей" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	_______________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________