Приложение N 2. Заявление об установлении отцовства

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача согласия на установление отцовства в случаях,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных
им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Заявление принято	Запись акта об установлении отцовства
"___" _____________ _____г.
регистрационный N _________	N ___________________
______________________________	"___" _________ ____г.
подпись должностного лица, принявшего заявление

В отдел ЗАГСа

__________________________________________

от __________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

и _______________________________________

фамилия, имя, отчество матери

Заявление
об установлении отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка, не состоящих между собой в браке на момент рождения ребенка)

Я, ________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

признаю себя отцом ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

_______________________________________________________,

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

родившегося "___" ________ _____г.

__________________________________________________________

место рождения ребенка

у __________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

Я, ________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка

мать ребенка

________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

подтверждаю, что

__________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) отца

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Сообщаем о себе следующие сведения.

		отец	мать
1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.	Дата рождения	"___"_________ ___г.	"___"_________ ___г.
3.	Место рождения
4.	Гражданство
5.	Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
6.	Место жительства
7.	Документ, удостоверяющий личность
		наименование документа	наименование документа
		Серия ____________ N _________	Серия ____________ N _________
		наименование органа, выдавшего документ	наименование органа, выдавшего документ
		"___"_________ ______г.	"_"__________ ______г.
8.	Реквизиты записи акта о заключении брака	запись акта о заключении брака
	(графа заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка)	N___ от "___"________ _______г.
		наименование органа ЗАГСа

Просим произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:

фамилии

_________________________________________________

имени

_________________________________________________

отчества

_________________________________________________

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации рождения ребенка

_________________________________________________________

наименование органа ЗАГСа

Дата государственной регистрации "

"___" ________ ____г.

г., а/з N

___________

_____________________________	______________________________
подпись отца	подпись матери

"___" ______ ____г.

Я, _________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество лица, достигшего совершеннолетия

родившийся "

"___" _______ ____г.

г., согласен на установление отцовства.*

"___" ______ ___г.	_____________________________________
	подпись

* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

__________________________________

Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон в строгом соответствии с настоящей формой.