Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача предварительного разрешения родителям
(иным законным представителям), управляющим
имуществом несовершеннолетних, на расходование
доходов несовершеннолетнего, в том числе доходов,
причитающихся несовершеннолетнему
от управления его имуществом, за исключением
доходов, которыми несовершеннолетний вправе
распоряжаться самостоятельно", предоставляемой
органами местного самоуправления
при осуществлении переданных им полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Сведения о заявителе: ____________________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:__________________________ Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) ______________________________________ (серия, номер) ______________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу ______________________ (Ф.И.О. должностного лица)

Заявление

Прошу выдать мне предварительное разрешение на расходование доходов несовершеннолетнего __________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________, проживающего по адресу: _______________________________

дата рождения

_____________________________________________________________________________

указать вид дохода ____________________________________________________________,

на __________________________________________________________________________,

указывается, на что предполагается расходование доходов несовершеннолетнего

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Согласие несовершеннолетнего достигшего возраста 14 лет _____________________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту жительства (месту пребывания) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача предварительного разрешения родителям (иным законным представителям), управляющим имуществом несовершеннолетних, на расходование доходов несовершеннолетнего, в том числе доходов, причитающихся несовершеннолетнему от управления его имуществом, за исключением доходов, которыми несовершеннолетний вправе распоряжаться самостоятельно" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:

_________________________

(число, месяц, год)

____________________	___________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление _______________________________________________________

с приложением документов на _______ листах принято "___" ______ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата _____________________ Подпись _______________________________