Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 января 2018 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 29 декабря 2017 г. N 409-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Назначение
денежных средств, выплачиваемых: опекуну (попечителю)
и приемной семье на содержание ребенка (детей),
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, продолжающим
обучение в общеобразовательных организациях,
в порядке и размере, установленных законодательством
Томской области", предоставляемой органами
местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г., 30 мая 2016 г., 29 декабря 2017 г.)

Сведения о заявителе: Фамилия, имя, отчество (при наличии) Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) (серия, номер) _____________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта______________________________

Кому: _________________________________ _________________________________ _________________________________ орган местного самоуправления, предоставляющий государственную услугу фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление

Прошу мне, как лицу из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находившегося под опекой (попечительством), в приемной семье, продолжающим обучение в общеобразовательных организациях, назначить выплату денежных средств в размере выплачиваемых опекуну (попечителю), приемному родителю на содержание ребенка в соответствии с Законом Томской области от 15 декабря 2004 года N 247-ОЗ "О размере и порядке выплаты опекуну (попечителю) и приемной семье денежных средств на содержание ребенка (детей)" до окончания обучения в данном учреждении.

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N ____________________, открытый в отделении

________________________________________________________________________________

наименование коммерческой организации

Приложение: на ___ л.

С Порядком назначения и выплаты денежных средств лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжающим обучение в общеобразовательных организациях, ознакомлен(а).

Обязуюсь в 5-дневный срок известить орган опеки и попечительства в случае возникновения обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты денежных средств.

_________________/	_______________________/
подпись	расшифровка подписи

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета;

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Назначение денежных средств, выплачиваемых: опекуну (попечителю) и приемной семье на содержание ребенка (детей), лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, продолжающим обучение в общеобразовательных организациях, в порядке и размере, установленных законодательством Томской области" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на

_____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	_______________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________