Приложение N 2. Заявление на предоставление государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 сентября 2015 г. - Приказ Департамента по вопросам семьи и детей Томской области от 22 сентября 2015 г. N 303-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Дача согласия на снятие детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
с регистрационного учета по месту жительства
или месту пребывания", предоставляемой органами
местного самоуправления при осуществлении
переданных им государственных полномочий

(с изменениями от 22 сентября 2015 г.)

Сведения о заявителе: _______________________________ фамилия, имя, отчество (при наличии) Гражданство:__________________________ Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (вид документа) ______________________________________ (серия, номер) ______________________________________ (кем, когда выдан) Адрес места жительства_________________ ______________________________________ (с указанием почтового индекса) тел.__________________________________ эл. почта_____________________________

Руководителю органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу ______________________________________ (Ф.И.О. (при наличии) должностного лица)

Заявление

Прошу дать согласие на снятие меня с регистрационного учёта по месту жительства (месту пребывания) по адресу:______________________________________

в связи с ___________________________________________________________________

(указать причину)

Я буду зарегистрирован и проживать с

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) опекуна, попечителя, приёмного родителя

с по адресу: _______________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием порталов государственных и муниципальных услуг в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам _______________________________________________________________________,

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

расположенного по адресу: _____________________________________________________, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

- степень родства, фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

- места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

- адрес регистрации и фактического проживания;

- дата регистрации по месту жительства;

- паспорт гражданина Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

- номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением государственной услуги "Дача согласия на снятие детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с регистрационного учета по месту жительства или месту пребывания" действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей на _____________________________________________________________________________.

наименование органа местного самоуправления, предоставляющего государственную услугу

Дата начала обработки персональных данных:	______________________________
	(число, месяц, год)

____________________	________________________________________
(подпись)	(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.

Заявление ____________________________________________________________________

с приложением документов на _________ листах принято "___" _______________ 20___ г.

Специалист __________________________________________________________________.

Дата ___________________________ Подпись ______________________________________