Приложение N 5. Решение о предоставлении государственной услуги (об отказе в предоставлении государственной услуги) "Предоставление за счет средств областного бюджета родителям (законным представителям) денежной компенсации стоимости путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление за счет средств областного бюджета
родителям (законным представителям) денежной
компенсации стоимости путевок в детские санатории
и санаторные оздоровительные лагеря
круглогодичного действия"

Форма

Решение
о предоставлении государственной услуги (об отказе в предоставлении государственной услуги) "Предоставление за счет средств областного бюджета родителям (законным представителям) денежной компенсации стоимости путевок в детские санатории и санаторные оздоровительные лагеря круглогодичного действия"

Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя полностью _____________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью _______________________

Дата рождения ребенка ____________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________

Прожиточный минимум, применяемый для расчета размера денежной компенсации ______________________________________________ (в рублях).

Размер среднедушевого дохода семьи ______________________________ (в рублях).

Стоимость приобретенной путевки в детский санаторий или детский санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия ___________________(в рублях).

По результатам рассмотрения заявления о предоставлении государственной услуги принято решение:

о предоставлении государственной услуги.

Размер компенсации за приобретенную путевку в детский санаторий или детский санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия к выплате _______________________________________________________________ (в рублях).

об отказе в предоставлении государственной услуги, в связи с ___________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

причины отказа в предоставлении государственной услуги

"___" _____________ 20 ___ г.	____________	________________	______________
Дата	Подпись	Фамилия И.О.	Должность

М.П.