Приложение N 5. Путевка в областное государственное казенное стационарное учреждение для умственно отсталых детей "Тунгусовский детский дом-интернат"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Зачисление на социальное
обслуживание в дом-интернат
детей-инвалидов по заявлениям граждан"

Форма

Департамент по вопросам семьи и детей Томской области

Путевка
N____

Директору областного государственного казенного стационарного учреждения для умственно отсталых детей "Тунгусовский детский дом-интернат"

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. директора учреждения)

зачислить на государственное обеспечение ребенка-инвалида:

Фамилия_________________________________________________________________

Имя ____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) ____________________________________________________

Ребенок-инвалид зачислен на срок ___________________________________________

Прилагаются документы: дело

Путевка действительна до _________________________________________________

Адрес учреждения: 636353, Молчановский район, с. Тунгусово, ул. Школьная, 1

Подпись лица, выдавшего путевку ____________ (____________________________)

Дата выдачи путевки _______________________________________________________

Начальник Департамента по вопросам семьи и детей Томской области
	_____________	(________________________)

М.П.